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政府信息公开申请表
申请人信息
公民
姓 名
工作单位
证件名称
证件号码
电子信箱
邮政编码
联系电话
传 真
通信地址
法人或
其他
组织
名 称
组织机构代码
法人代表
联系人
电 话
邮 编
电子邮箱
申请人签名或盖章
申请时间
年 月 日
所需信息情况
所需信息内 容 描 述
所需信息的用途
所需信息的名称
所需信息的索引号
所需信息介质
□ 纸质 □ 电子文件
□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式
获取信息的方式
□ 自行领取/当场查阅、抄录 □ 邮寄
□ 快递 □ 电子邮件 □ 传真